3月8日，GLP-1藥物司美格魯肽的研發(fā)方諾和諾德透露，預(yù)計(jì)“減肥版”司美格魯肽Wegovy今年將在中國(guó)獲批上市，這款產(chǎn)品最開始將以自費(fèi)患者為主，并且有數(shù)量限制。

　　“減肥版”司美格魯肽針劑Wegovy于2021年6月在美國(guó)獲批作為減重藥物。而在國(guó)內(nèi)，獲批的司美格魯肽僅用于治療糖尿病，有針劑(Ozempic)和口服藥(Rybelsus)兩款，前者在2021年4月在中國(guó)獲批上市，隨后進(jìn)入2022年國(guó)家醫(yī)保目錄；后者于今年1月獲批，成為國(guó)內(nèi)首個(gè)獲批上市的口服GLP-1藥物。

　　“減肥版”司美格魯肽Wegovy獲批后會(huì)帶來哪些影響？需要如何監(jiān)管，來保障藥物合理、安全地使用？3月11日，新京報(bào)采訪了北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科副教授、副主任醫(yī)師李昂，他從臨床醫(yī)生的角度表示，未來，待國(guó)內(nèi)適應(yīng)證獲批后，這類藥物同時(shí)兼顧2型糖尿病和肥胖癥，提高了藥品監(jiān)管難度。

　　談 肥胖癥管理

　　肥胖癥管理不能一味靠藥物解決

　　新京報(bào)：司美格魯肽用于減肥的作用機(jī)制是怎么樣的？效果如何？

　　李昂：司美格魯肽這類藥物最初是以降糖藥物進(jìn)行設(shè)計(jì)研發(fā)并進(jìn)入臨床實(shí)踐。它通過激活胰高糖素樣多肽-1(GLP-1)受體，促進(jìn)分泌胰島素，同時(shí)抑制胰高糖素分泌、延緩胃排空而增加飽腹感、抑制下丘腦攝食中樞而抑制食欲等。在減重方面，通俗地講，就是讓你“不怎么感覺餓”。

　　但這個(gè)作用有劑量依賴性，劑量大效果就更明顯。而人體作為一個(gè)精密而復(fù)雜的整體，存在代謝性適應(yīng)機(jī)制——可以“抵抗”藥物對(duì)體重的降低作用。因此，當(dāng)通過藥物減重逐漸達(dá)到平臺(tái)期時(shí)，持續(xù)應(yīng)用同一劑量的藥物大多只能維持原體重或逐漸失效，停用后食欲和體重可能就會(huì)“反彈”。

　　新京報(bào)：您在臨床治療中，什么樣的情況下，會(huì)給患者開司美格魯肽？

　　李昂：目前，司美格魯肽仍應(yīng)用于2型糖尿病患者群體，用藥時(shí)需充分權(quán)衡利弊。在臨床上，包含生活方式干預(yù)、藥物管理的任何管理策略是“圍繞疾病需求”展開，而非“圍繞藥物”展開。

　　若對(duì)于重度肥胖的2型糖尿病患者，當(dāng)考慮使用這類藥物時(shí)，會(huì)根據(jù)患者治療效果，分階段制定策略，而并非“一用到底”。比如，在初期，控制飲食和運(yùn)動(dòng)，配合該類藥物能夠獲得較快的體重改善，隨之可能切換至減少藥物劑量而強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)。

　　此外，體重的成因也有個(gè)體化差異，還要判斷患者適不適合用這類藥物。研究中，這類藥物對(duì)一部分患者沒有減重效果；所謂“壓力性肥胖”患者，接受該類藥物治療后情緒也許會(huì)更加低迷、郁悶。

　　總之，一味靠藥物解決問題，與肥胖癥管理的目標(biāo)背道而馳。

　　談 減重藥物市場(chǎng)

　　藥物不應(yīng)該走向消費(fèi)品化

　　新京報(bào)：諾和諾德預(yù)計(jì)減肥版司美格魯肽Wegovy今年將在中國(guó)獲批上市。對(duì)此你怎么看？

　　李昂：這是諾和諾德釋放出即將強(qiáng)勢(shì)進(jìn)入中國(guó)減重藥物市場(chǎng)的信號(hào)，相信隨著適應(yīng)證的審批，具有減重效能的藥物間相互競(jìng)爭(zhēng)會(huì)日趨激烈。

　　從臨床上看，新藥上市肯定是件好事，這意味著給治療多一個(gè)選擇。但顯然，一個(gè)藥物需要與之相匹配的監(jiān)管措施，以保障藥物合理、安全地使用，而在這點(diǎn)上，我們還沒有做好準(zhǔn)備。

　　在國(guó)內(nèi)，它不僅在社交媒體到處可見，由非醫(yī)療人士用不當(dāng)宣傳標(biāo)語進(jìn)行推薦，還受到投資機(jī)構(gòu)的追捧。甚至，當(dāng)前這類藥物在一定程度上還呈現(xiàn)“嚴(yán)肅醫(yī)療產(chǎn)品的消費(fèi)品化”的趨勢(shì)。

　　一種處方藥，不管在大眾眼中“火不火”，都要遵循嚴(yán)肅的臨床處方流程，還要遵循藥品監(jiān)管的原則。從醫(yī)療?？埔暯浅霭l(fā)，以及倫理價(jià)值導(dǎo)向，這個(gè)類別的藥物都不應(yīng)該走向消費(fèi)品化。

　　減重藥物有非常大的市場(chǎng)，這幾年，國(guó)內(nèi)外不少藥企都布局了同類藥物或類似機(jī)制的藥物研發(fā)。司美格魯肽也不是當(dāng)前唯一的減重藥物，無論美國(guó)FDA、歐洲EMA甚至我國(guó)藥監(jiān)局，都曾批準(zhǔn)過同類別“非糖尿病患者減重的適應(yīng)證”的藥物，這種市場(chǎng)推廣策略并不罕見。

　　新京報(bào)：若減肥版司美格魯肽Wegovy獲批上市，你有哪些擔(dān)憂？

　　李昂：“減重”是一個(gè)“肥胖癥”管理的醫(yī)療用語，但顯然也是民眾印象中的一個(gè)“消費(fèi)”需求。而未來，待國(guó)內(nèi)適應(yīng)證獲批后，這類藥物因?yàn)榭梢酝瑫r(shí)兼顧2型糖尿病和肥胖癥，提高了該類藥物的藥品監(jiān)管難度。

　　此前在國(guó)內(nèi)，該藥已經(jīng)暴露出一些監(jiān)管方面的問題。在正規(guī)診療系統(tǒng)之外，有很多不符合適應(yīng)證但渴望減肥的人們，難以獲得正規(guī)處方，但卻愿意自費(fèi)或加價(jià)購(gòu)藥。

　　首先，是這類藥物的長(zhǎng)期安全性問題仍需要在實(shí)踐中獲得更多明確的反饋。即便是獲批減重適應(yīng)證，但其長(zhǎng)期治療效果及安全性仍應(yīng)在真實(shí)世界中密切地被觀察著，而且每一種具體藥物都應(yīng)獨(dú)立審查，不能一概而論。

　　很多紅極一時(shí)的減肥神藥經(jīng)過時(shí)間的檢驗(yàn)后銷聲匿跡，沒有一種減肥藥物是完美無缺的。司美格魯肽作為降糖藥物上市到現(xiàn)在為止還不足10年，作為減重藥物在國(guó)外獲批更是不過3年。在臨床研究中，針對(duì)肥胖患者治療最長(zhǎng)的觀察也不過5年，還是對(duì)于歐美地區(qū)肥胖患者。事實(shí)上，這類藥物的藥品說明書仍在不斷更新中。

　　其次，隨著司美格魯肽的“爆紅”，很多藥企也陸續(xù)加入到“更快、更多、更強(qiáng)”的“軍備競(jìng)賽”中。這些“越來越短的周數(shù)獲得越來越快的體重降幅”仿佛告訴人們，未來“減重或許已經(jīng)不是事兒了”。但臨床實(shí)踐和臨床研究還不太一樣。在臨床實(shí)踐上，我們要為患者的生活質(zhì)量和綜合多方面的長(zhǎng)期獲益考慮，在體重的降幅或降速上一味求快，也許對(duì)于超重、肥胖患者并不是最佳策略。

　　最后，雖然大聲“呼吁”在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上、醫(yī)學(xué)監(jiān)管下合理應(yīng)用藥物，但實(shí)際上，僅僅是“提倡”，而沒有相匹配的監(jiān)管措施跟進(jìn)，會(huì)導(dǎo)致不符合適應(yīng)證的群體超適應(yīng)證廣泛應(yīng)用藥物，或符合適應(yīng)證的群體，“跳過”飲食活動(dòng)的“躺瘦”，最終會(huì)給民眾一個(gè)非常差的邏輯導(dǎo)向。這意味著“不健康的生活方式不必修正或調(diào)整”，“加藥就行”，若效果不好那就增加到“更大的劑量”。在這樣激進(jìn)的減重方式主導(dǎo)下，會(huì)讓部分人群?jiǎn)适П揪筒粡?qiáng)烈的運(yùn)動(dòng)意愿，肌肉質(zhì)量、體適能、骨代謝、骨密度隨之受到影響。

　　談 監(jiān)管

　　應(yīng)統(tǒng)一準(zhǔn)入和統(tǒng)一監(jiān)管防止藥物濫用

　　新京報(bào)：你提到減肥藥物存在消費(fèi)品化的趨勢(shì)，產(chǎn)生原因有哪些？

　　李昂：多方面原因造成了這樣的結(jié)果。

　　從醫(yī)療角度看，肥胖癥管理在我國(guó)可能還沒有公認(rèn)的最佳臨床實(shí)踐方式。在醫(yī)學(xué)減重這個(gè)領(lǐng)域，有內(nèi)分泌科、減重外科、營(yíng)養(yǎng)科等不同科室主導(dǎo)的不同模式，其疾病的管理目標(biāo)、診療流程、管理方法并非廣泛一致。加之既往獲得減重成效往往不易，進(jìn)而一旦有突破性進(jìn)展的藥物或療法，就會(huì)被格外關(guān)注。

　　另外，處方權(quán)把控不足也是原因之一。當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)處方藥銷售的監(jiān)督和管理仍有待提高。比如處方的真實(shí)性和有效性、如何把控藥物的適應(yīng)證等。

　　新京報(bào)：減肥藥物存在消費(fèi)品化的趨勢(shì)，你有哪些建議？

　　李昂：在我看來，醫(yī)療的目標(biāo)是提供負(fù)責(zé)任的管理策略，治療方案不能只追求近期的效果，達(dá)成近期效果的方法很多，但慢性病的長(zhǎng)期管理必然要從多方面考慮。

　　問題不在于藥物本身，在于“如何去管理它”，顯然，醫(yī)藥公司、市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)療行為等一系列都是關(guān)鍵。當(dāng)適用于減重適應(yīng)證的司美格魯肽(Wegovy)獲批后，從?？埔约案鱾€(gè)銷售渠道嚴(yán)格把控，這才可能成為藥品不被濫用的唯一出路。

　　第一是統(tǒng)一準(zhǔn)入和統(tǒng)一監(jiān)管。不論藥品最終出現(xiàn)在公立醫(yī)療體系、私立醫(yī)療體系、藥店、醫(yī)療美容體系還是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行統(tǒng)一的監(jiān)管。

　　第二，批準(zhǔn)減重適應(yīng)證不等于醫(yī)保準(zhǔn)入。之前由于司美格魯肽(Ozempic)在中國(guó)是單純的糖尿病處方藥，是其在上市后進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍的根本性原因。但在超適應(yīng)證處方的催生下，反而一定程度上加劇了藥物在失去有效監(jiān)管情況下的濫用傾向。

　　第三，通過積極開展用藥教育和科普，對(duì)民眾進(jìn)行正確引導(dǎo)。應(yīng)當(dāng)積極倡導(dǎo)民眾科學(xué)減重的意識(shí)，提高對(duì)減重的認(rèn)知，而不是盲目地把自己置于風(fēng)險(xiǎn)之中。

　　新京報(bào)記者 李聰