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        專(zhuān)家解讀醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)改革:提高職工門(mén)診保障水平 提高全民醫(yī)保發(fā)展水平

        發(fā)布時(shí)間:2023-02-23 16:52:00來(lái)源: 中國(guó)新聞網(wǎng)

          中新網(wǎng)北京2月23日電 題:專(zhuān)家解讀醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)改革:提高職工門(mén)診保障水平 提高全民醫(yī)保發(fā)展水平

          記者 李純

          當(dāng)前中國(guó)多個(gè)省份正在實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革,受到社會(huì)各界廣泛關(guān)注。為什么要進(jìn)行此次改革?這次改革涉及哪些內(nèi)容?改革將會(huì)有哪些成效?中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)常務(wù)理事、浙江大學(xué)國(guó)家制度研究院副院長(zhǎng)金維剛近日接受中新社記者專(zhuān)訪(fǎng),就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行權(quán)威解讀。

          中新社記者:中國(guó)為何進(jìn)行職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革?

          金維剛:我國(guó)探索實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革初期,在建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面,借鑒了國(guó)外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn),并參考職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的做法,引入個(gè)人賬戶(hù)制度作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的組成部分,實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的制度模式。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶(hù)制度是我國(guó)在醫(yī)保改革初期借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探索的產(chǎn)物,具有特殊的歷史背景和社會(huì)環(huán)境。由于職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)制度不具有社會(huì)互濟(jì)性,職工個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)籌資中的責(zé)任不明確,現(xiàn)行的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在一些影響制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展的問(wèn)題:

          一是部分地區(qū)統(tǒng)籌基金入不敷出與個(gè)人賬戶(hù)資金結(jié)余過(guò)多并存,近年來(lái)個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金占醫(yī)?;鸾Y(jié)余的約40%;

          二是個(gè)人賬戶(hù)資金使用范圍偏窄,使用效率不高,導(dǎo)致結(jié)余過(guò)多;

          三是個(gè)人賬戶(hù)對(duì)于門(mén)診慢性病的保障不足,在門(mén)診與住院之間醫(yī)保待遇不平衡的情況下,容易導(dǎo)致患者傾向于用住院替代門(mén)診;

          四是對(duì)個(gè)人賬戶(hù)管理難度較大,監(jiān)管成本較高,放寬易濫用,嚴(yán)管則沉淀;

          五是隨著人口老齡化程度不斷提高,退休人員大量增加,統(tǒng)籌基金的負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。

          2021年4月13日,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》。這項(xiàng)改革的主要目標(biāo)是通過(guò)建立職工門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制,將職工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的保障范圍,進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)保制度,從而提高職工門(mén)診保障水平。按照上述文件要求,各省級(jí)人民政府要統(tǒng)籌安排、科學(xué)決策,并制定出臺(tái)實(shí)施辦法,指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)落實(shí),可設(shè)置3年左右的過(guò)渡期,逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際,進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定,制定具體的實(shí)施細(xì)則,并在本地區(qū)組織實(shí)施各項(xiàng)改革。

          隨著老齡人口的增加,中國(guó)始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”的理念,積極穩(wěn)妥推進(jìn)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革,以便更好惠及老年人等重點(diǎn)群體,這本身就是應(yīng)時(shí)應(yīng)勢(shì)之舉。

          中新社記者:此次職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革主要有哪幾方面的內(nèi)容?

          金維剛:職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革主要包括以下八個(gè)方面:

          一是增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制,在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上,逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,有效減輕普通門(mén)診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

          二是合理調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)。一方面,將單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金,增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障,提高參保人員門(mén)診待遇。另一方面,繼續(xù)保留個(gè)人賬戶(hù),在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶(hù),計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%;退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。個(gè)人賬戶(hù)的具體劃入比例或標(biāo)準(zhǔn),由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)按照以上原則,指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際研究確定。

          三是普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步,隨著醫(yī)?;鸪惺苣芰υ鰪?qiáng)逐步提高保障水平,待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

          四是將門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力,逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍,將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門(mén)診費(fèi)用納入共濟(jì)保障,對(duì)部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療,可參照住院待遇進(jìn)行管理。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。同時(shí),不斷健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制,逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。

          五是將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍,支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥,充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

          六是規(guī)范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用??梢杂糜谥Ц秴⒈H藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶(hù)用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。健全完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法,做好收支信息統(tǒng)計(jì)。

          七是完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi),積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi);對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用,可按項(xiàng)目付費(fèi)??茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

          八是建立對(duì)個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理和監(jiān)督機(jī)制,加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。創(chuàng)新門(mén)診就醫(yī)服務(wù)管理辦法,健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè),推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。

          中新社記者:此次醫(yī)保改革的必要性體現(xiàn)在哪里?

          金維剛:改革的必要性體現(xiàn)在以下五個(gè)方面:

          一是適應(yīng)我國(guó)醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀(guān)需要。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合,改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門(mén)診大病、個(gè)人賬戶(hù)保障門(mén)診小病。這在特定歷史時(shí)期有力地推動(dòng)了公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度向社會(huì)保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過(guò)渡。但隨著我國(guó)社會(huì)主要矛盾的變化與基本醫(yī)保體系的不斷完善,“個(gè)人賬戶(hù)保門(mén)診小病”方式的局限日益凸顯,出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花,沒(méi)病的用不了”的情況。

          二是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)是自我保障,不能發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)的作用,僅靠個(gè)人力量難以應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

          三是職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金能夠體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的社會(huì)互濟(jì)功能,增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障支撐能力,實(shí)現(xiàn)全體參保人之間的互助共濟(jì),有利于全社會(huì)共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險(xiǎn),體現(xiàn)了社會(huì)保障的再分配功能,因此應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步做大做強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

          四是充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能,把普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)范圍,切實(shí)幫助身患疾病有治療需要的人群,在機(jī)制上補(bǔ)齊了保障短板,減負(fù)效果更明顯。這也是發(fā)揮社會(huì)保障再分配功能,促進(jìn)共同富裕的體現(xiàn)。

          五是增強(qiáng)統(tǒng)籌基金支撐能力和保障功能,在醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)、人口老齡化的趨勢(shì)下,有利于促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展,切實(shí)提高廣大參保人的醫(yī)療保障水平。

          中新社記者:有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為,此次改革讓醫(yī)保今后劃入個(gè)人賬戶(hù)減少了。怎么看待這樣的觀(guān)點(diǎn)?

          金維剛:實(shí)施門(mén)診共濟(jì)保障改革后,門(mén)診保障機(jī)制發(fā)生了轉(zhuǎn)換,將單位繳費(fèi)全部計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金,不再將其中一部分劃入個(gè)人賬戶(hù),同時(shí)將職工個(gè)人門(mén)診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的保障范圍,從而在整體上提高了廣大職工的門(mén)診保障水平。

          采取上述方式建立職工門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制,是通過(guò)職工醫(yī)?;饍?nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整,在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下,顯著提高了職工門(mén)診保障水平。因此,不能片面、孤立地看待職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)籌資標(biāo)準(zhǔn)減少,而是應(yīng)當(dāng)客觀(guān)地看到,將原本要?jiǎng)澣氲絺€(gè)人賬戶(hù)的單位繳費(fèi)的一部分資金計(jì)入統(tǒng)籌基金并用于職工門(mén)診共濟(jì)保障,這是門(mén)診保障機(jī)制的一種轉(zhuǎn)換,將職工門(mén)診全面納入統(tǒng)籌基金支付范圍,從而有利于增強(qiáng)醫(yī)?;鹪诼毠らT(mén)診方面的保障功能,并顯著提高職工門(mén)診的保障水平。此舉符合醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律和深化醫(yī)保改革的客觀(guān)需要,符合廣大參保職工的根本利益。

          中新社記者:也有說(shuō)法指,此次改革是因?yàn)椤敖y(tǒng)籌基金沒(méi)錢(qián)了”,要用個(gè)人賬戶(hù)“補(bǔ)窟窿”,這種觀(guān)點(diǎn)是否準(zhǔn)確?中國(guó)醫(yī)保供給目前是否仍然可持續(xù)?

          金維剛:上述觀(guān)點(diǎn)是對(duì)目前醫(yī)保統(tǒng)籌基金的誤解,實(shí)際情況并非如此。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì),2022年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含生育保險(xiǎn))收入超3.06萬(wàn)億元(人民幣,下同),支出2.44萬(wàn)億元,當(dāng)期結(jié)余6300億元。其中,職工醫(yī)?;鹗杖?.06萬(wàn)億元,比上年增長(zhǎng)8.4%;基金支出1.51萬(wàn)億元,比上年增長(zhǎng)2.7%;基金當(dāng)期結(jié)余5500億元,基金累計(jì)結(jié)余2.32萬(wàn)億元,比上年增長(zhǎng)31.1%,可支付18.4個(gè)月。

          總體上看,醫(yī)?;鹗罩胶猓疬\(yùn)行保持平穩(wěn),收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng),醫(yī)?;鸨U夏芰Σ粩嘣鰪?qiáng),基金累計(jì)結(jié)余大幅度增長(zhǎng),能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保制度以及基金財(cái)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

          中新社記者:此次職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革設(shè)立了3年左右的過(guò)渡期,有何用意?改革如何平穩(wěn)過(guò)渡?

          金維剛:設(shè)置3年左右的過(guò)渡期,主要是鑒于目前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以市級(jí)統(tǒng)籌為主的情況,在各省級(jí)政府出臺(tái)實(shí)施辦法后,還需要各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)上述國(guó)辦文件和省政府的有關(guān)文件精神,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況,研究制定更加具體的實(shí)施細(xì)則。

          考慮到實(shí)施這項(xiàng)改革之后,新舊門(mén)診保障機(jī)制的轉(zhuǎn)換需要經(jīng)歷一個(gè)過(guò)程,其中一些新的政策措施需要在實(shí)踐中逐步改進(jìn)和完善,有的政策措施還需要在試行一段時(shí)期之后通過(guò)適當(dāng)調(diào)整才能確定下來(lái),同時(shí),廣大參保職工(包括退休人員)在這項(xiàng)改革實(shí)施之后,也需要有一個(gè)親身體驗(yàn)和逐步適應(yīng)的過(guò)程,因此,設(shè)置3年左右的過(guò)渡期是很有必要的,也是比較穩(wěn)妥的,有利于這項(xiàng)改革的平穩(wěn)運(yùn)行和逐步完善。

          為實(shí)現(xiàn)這項(xiàng)改革的平穩(wěn)過(guò)渡,除設(shè)置3年左右的過(guò)渡期之外,還要求各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際,進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定,妥善處理好改革前后的政策銜接,確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡。對(duì)于已經(jīng)開(kāi)展相關(guān)工作的統(tǒng)籌地區(qū),要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于尚未開(kāi)展相關(guān)工作的統(tǒng)籌地區(qū),要認(rèn)真領(lǐng)會(huì)和貫徹落實(shí)國(guó)辦發(fā)布的有關(guān)指導(dǎo)性文件和省政府制定的實(shí)施辦法,加緊研究制定符合本地實(shí)際、切實(shí)可行、細(xì)致周密的具體實(shí)施細(xì)則,積極穩(wěn)妥啟動(dòng)實(shí)施這項(xiàng)改革,并努力確保這項(xiàng)改革的平穩(wěn)運(yùn)行。

          中新社記者:此次改革將對(duì)中國(guó)整體的醫(yī)保水平產(chǎn)生何種影響?

          金維剛:職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革是針對(duì)目前職工醫(yī)保在門(mén)診保障方面存在的主要問(wèn)題,通過(guò)對(duì)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶(hù)的籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)行必要調(diào)整,將單位繳費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金,同時(shí)將職工門(mén)診全面納入統(tǒng)籌基金的保障范圍,不僅增強(qiáng)了統(tǒng)籌基金的籌資能力和在門(mén)診方面的保障能力,而且能夠顯著提高職工門(mén)診保障水平。

          同時(shí),在繼續(xù)保留職工原有個(gè)人賬戶(hù)并將個(gè)人繳費(fèi)仍然全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)的情況下,通過(guò)適當(dāng)擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)的支付范圍,有效利用個(gè)人賬戶(hù)資金,充分發(fā)揮個(gè)人賬戶(hù)在醫(yī)療保障方面的作用。因此,這項(xiàng)改革有利于在整體上提高全民醫(yī)保發(fā)展水平。(完)

          受訪(fǎng)者簡(jiǎn)介:

          金維剛教授現(xiàn)任中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、浙江大學(xué)國(guó)家制度研究院副院長(zhǎng);中宣部、教育部、科技部聯(lián)合評(píng)選的國(guó)家社會(huì)科學(xué)領(lǐng)軍人才;國(guó)務(wù)院頒發(fā)政府特殊津貼的專(zhuān)家。曾任中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院院長(zhǎng);現(xiàn)兼任中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)常務(wù)理事、全國(guó)政協(xié)中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)理事會(huì)理事、《健康報(bào)》和《中國(guó)衛(wèi)生》雜志評(píng)選的“2019年度最受關(guān)注醫(yī)改專(zhuān)家”之一。

        (責(zé)編:陳濛濛)

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